Digitale toestemmingsverklaring patiënt

Voor deelname aan het wetenschappelijk onderzoek "LUISTERTIJD"


Om oudere patiënten met kanker te ondersteunen in het voeren van gesprekken met hun zorgverlener is de website Luistertijd ontwikkeld. (Meer hierover zie: Patiënten). Wij willen u vragen om mee te werken aan een onderzoek waarin we nagaan wat patiënten van Luistertijd vinden. We behandelen de gegevens die in dit onderzoek worden verzameld strikt vertrouwelijk. Deelname aan dit onderzoek is geheel vrijwillig en heeft geen gevolgen voor uw behandeling. Om deel te nemen aan het wetenschappelijk onderzoek Luistertijd dient u onderstaande toestemmingsverklaring in te vullen.
Ik heb de schriftelijke informatie over het onderzoek op de website https://luistertijd.nivel.nl/voor-patienten gelezen. Ik ben in de gelegenheid gesteld om vragen over het onderzoek te stellen. Mijn vragen zijn naar tevredenheid beantwoord. Ik heb goed over deelname aan het onderzoek kunnen nadenken. Ik heb het recht mijn toestemming op ieder moment weer in te trekken zonder dat ik daarvoor een reden hoef op te geven.
De bovenstaande verklaring is vereist

Onderdeel van Luistertijd is het maken van een geluidsopname van één gesprek met uw oncologische zorgverlener. Dit hoeft niet, maar dat mag. Indien u toestemt in het maken van deze geluidsopname dan kunt u dat nu alvast aangeven door onderstaand hokje aan te vinken. Uw zorgverlener bepaalt vervolgens of hij/zij het gesprek wel of niet opneemt. Indien u later besluit dat u toch niet akkoord gaat met het maken van deze geluidsopname, kan de toestemming ongedaan gemaakt worden. Ook zonder dat u dit vakje aanvinkt kunt u Luistertijd doorlopen.
Ik geef toestemming voor het maken van een geluidsopname van mijn volgende consult met mijn oncologisch zorgverlener voor onderzoeksdoeleinden. Ik weet dat de geluidsopname achter slot en grendel wordt bewaard binnen het onderzoeksinstituut NIVEL. Ik ben me ervan bewust dat de opnames niet voor juridische doeleinden gebruikt kunnen worden en niet openbaar gemaakt mogen worden.

Basisinformatie

Vul hier uw gegevens in zoals uw geslacht, geboortedatum en burgelijke staat.



Vul uw e-mailadres in en maak een wachtwoord aan voor uw account op Luistertijd.

Medische informatie

Onderstaande gegevens zijn handig voor ons wanneer we eventuele vervolg vragen hebben.



  • Borstkanker (mammacarcinoom)
  • Longkanker
  • Maag-, lever- of darmkanker, inclusief slokdarmkanker, rectumkanker, pancreaskanker (gasto-enterologische tumor)
  • Gynaecologische kanker (bijv. baarmoederhalskanker, eierstokkanker)
  • Bloed-of lymfklierkanker (bijv. ziekte van (non)-Hodgkin, leukemie)
  • Urologische kanker (bijv. nier-, prostaat-, blaaskanker)
  • Huidkanker (bijv. melanoom)
  • Weet ik nog niet / is nog niet bevestigd
  • Andere soort kanker, namelijk...
Geef minimaal één antwoord

Vragen over uw gezondheid

Er volgen een aantal vragen over uw gezondheid. Alle vragen gaan over de afgelopen twee weken. U kunt bij elke vraag aangeven welk antwoord het beste bij u aansluit door een cijfer te selecteren.


  • Zeer zwaar1 - Zeer zwaar, bijvoorbeeld rennen in hoog tempo
  • Zwaar2 - Zwaar, bijvoorbeeld op een drafje lopen
  • Matig3 - Matig, bijvoorbeeld in flink tempo door stappen
  • Licht4 - Licht, bijvoorbeeld in matig tempo lopen
  • Zeer licht5 - Zeer licht, bijvoorbeeld in een langzaam tempo lopen of niet in staat zijn tot lopen
Selecteer het antwoord dat het beste bij u aansluit

  • Helemaal niet1 - Helemaal niet
  • Een klein beetje2 - Een klein beetje
  • Matig3 - Matig
  • Nogal veel4 - Nogal veel
  • Zeer veel5 - Zeer veel
Selecteer het antwoord dat het beste bij u aansluit

  • Uitstekend1 - Uitstekend
  • Heel goed2 - Heel goed
  • Goed3 - Goed
  • Matig4 - Matig
  • Slecht5 - Slecht
Selecteer het antwoord dat het beste bij u aansluit

  • Helemaal niet vermoeid1 - Helemaal niet vermoeid
  • Een beetje vermoeid2 - Een beetje vermoeid
  • Nogal vermoeid3 - Nogal vermoeid
  • Erg vermoeid4 - Erg vermoeid
  • Heel erg vermoeid5 - Heel erg vermoeid
Selecteer het antwoord dat het beste bij u aansluit
Bezoek aan uw oncologisch zorgverlener

De volgende vragen gaan over uw komende bezoek aan uw oncologisch zorgverlener (arts of verpleegkundige). Wilt u bolletje selecteren dat uw antwoord het beste weergeeft?


Hoeveel vertrouwen heeft u er in dat u tijdens uw komende bezoek aan de zorgverlener… Helemaal geen vertrouwen Heel veel Vertrouwen
In staat bent om de aandacht van de zorgverlener te krijgen voor wat u te vertellen heeft?
Weet welke vragen u de zorgverlener moet stellen?
In staat bent om de zorgverlener al uw vragen te laten beantwoorden?
In staat bent om de zorgverlener vragen te stellen over uw belangrijkste gezondheidsklacht?
Het bezoek aan de zorgverlener optimaal weet te benutten?
In staat bent om de zorgverlener uw belangrijkste gezondheidsklacht serieus te laten nemen?
In staat bent om te begrijpen wat de zorgverlener u vertelt?
In staat bent om de zorgverlener iets aan uw belangrijkste gezondheidsprobleem te laten doen?
Uw belangrijkste gezondheidsklacht kunt uitleggen?
In staat bent om de zorgverlener meer informatie te vragen als u niet begrijpt wat deze heeft gezegd?
Communicatie met uw oncologisch zorgverlener

We zouden graag van u willen weten in hoeverre u onderstaande onderwerpen belangrijk vindt om te bespreken met uw oncologisch zorgverlener. Wilt u het bolletje selecteren dat uw antwoord het beste weergeeft?


Ik vind het belangrijk om de volgende onderwerpen met mijn oncologisch zorgverlener te bespreken Niet belangrijk Eigenlijk wel belangrijk Belangrijk Van het allergrootste belang
Mijn prognose
Mijn verschillende behandelopties
Second opinion
Gevolgen van de behandeling voor intimiteit / seksualiteit
Mijn kwaliteit van leven
Mijn behoefte aan ondersteuning
De rol van mijn naasten (zoals partner, kinderen)
Waar de behandeling plaats kan vinden (eigen ziekenhuis of elders)
Meedoen aan een onderzoek naar een nieuw medicijn of behandeling
Informatie die ik heb gevonden op internet
Angst voor de dood
Omgaan met mijn emoties
Onthouden van gegeven informatie